ХИМИОТЕРАПИЯ
История пациента
После операции было проведено иммуногистохимическое исследование для верификации опухоли, с помощью которого в образце ткани ищут раковые клетки. Его итог — диагноз «атипичная карциноидная опухоль легкого». Мне была проведена консультация химиотерапевта Аллы Анатольевны Маркович, которая назначила адъювантную химиотерапию, которая проводится после операции, препаратами Капецитабин и Темозолекс. Из побочных эффектов после первого курса была сильная тошнота и рвота, врач назначил противорвотные препараты. Всего я прошла шесть курсов. Все препараты для химиотерапии мне выдавались сразу, я ничего не покупала сама.
ХИМИОТЕРАПИЯ: ответы врача
Применяется ли таргетная терапия для лечения эндокринных опухолей?
Что такое биотерапия и как ее используют для лечения нейроэндокринных опухолей?
Эффективна ли химиотерапия при нейроэндокринных опухолях?
д.м.н., онколог, заведующая химиотерапевтическим отделением «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина»
Таргетная терапия и химиотерапия при лечении нейроэндокринной опухоли
Применяется ли таргетная терапия для лечения эндокринных опухолей?
Она назначается по определенным показаниям. На первом этапе хирургическое лечение, удаление всех очагов. Если это невозможно, опухоль очень высокодифференцирована, нет клинической симптоматики, нет опухолевой нагрузки, то в том числе возможным вариантом лечения является просто наблюдение, потому что такие опухоли текут годами. Но, как правило, мы все-таки назначаем биотерапию, аналоги соматостатина, которые хорошо переносятся и сдерживают пролиферацию опухоли. В случае, если есть проявления так называемого карциноидного синдрома, связанного с синтезом этих веществ (специальных, активных, характерных для нейроэндокринной опухоли), аналоги соматостатина назначаются на самом раннем этапе. Дальше при прогрессировании болезни мы решаем вопрос об увеличении дозировки аналогов соматостатина или добавлении таргетной терапии. У нас используется два универсальных таргетных препарата. Это сунитиниб и эверолимус. Есть определенные показания для сунитиниба, эверолимус достаточно универсальный препарат. Опять-таки назначение таргетной терапии, продолжение аналогов соматостатина, лечение до прогрессирования болезни иногда годами.
Для таргетной терапии важно иметь одну принципиальную мутацию, и именно эту мутацию мы блокируем таргетным препаратом. Долгое время считалось, что, когда в клетке много разных мутаций — здесь чуть-чуть не то, тут не так, но это непринципиальное отличие, то пользы от таких мутаций нет. Это так называемый генетический шум, который нельзя заблокировать одним таргетным препаратом, но иммунная система такую клетку распознает гораздо легче. Представьте, что в большой компании появился бы человек, у которого было бы три уха, на руке шесть пальцев, зеленая прядь волос, может быть, какой-то маленький хвостик или еще что-то. Мы бы поняли, что что-то с этим человеком не то: много каких-то мелочей, например, один глаз одного цвета, второй — другого, разного размера. Вроде бы есть голова, две руки, две ноги — вроде бы это человек, но по мелочам он какой-то другой.
Так и действует мутационная нагрузка: много каких-то вроде бы незначимых мутаций, которые в своей сумме показывают, что эта клетка не та, что она чужеродная для организма. В этой ситуации иммунной системе легче распознать такую клетку, легче понять, что перед ней враг. Именно на эти клетки и направлены в том числе современные препараты, ингибиторы контрольных точек иммунитета — именно на такие клетки с высокой мутационной нагрузкой — и направляют они собственную иммунную систему, поэтому, в принципе, в американских рекомендациях есть в определенной клинической ситуации показания для иммунотерапии опухоли с высокой мутационной нагрузкой. У нас этот тест выполнить можно, есть лаборатории, которые выполняют этот тест. Есть официальная отправка для этого теста опухолевого материала. Это отправка официально платная. Сам тест очень большой, там смотрится не только мутационная нагрузка, но и мутации более чем в 320 генах на предмет каких-то драйверных мутаций, которые могут нам пригодиться для назначения персонализированной таргетной терапии.
Очень часто для лечения нейроэндокринных опухолей используются такие препараты, как Эверолимус, Сунитиниб. Это не химиопрепараты, это таргетные препараты, таблеточная форма, очень удобная для приема. Опять-таки абсолютно полностью, без каких-либо купюр наши пациенты обеспечены этими видами лечения на территории всей страны.
Что такое биотерапия и как ее используют для лечения нейроэндокринных опухолей?
Крупный раздел лечения нейроэндокринных опухолей касается биотерапии или применения аналогов соматостатина. У нас в Российской Федерации, как и в мире, доступны два препарата пролонгированного действия. Существует препарат короткого действия, который нужно вводить каждый день. В некоторых случаях эта вводная фаза используется, но пациент потом переводится на препарат пролонгированного действия, который вводится стандартно один раз в четыре недели. Это очень удобный вид лечения. Еще раз повторю, нет тошноты, нет рвоты, нет каких-то побочных эффектов или нежелательных явлений, связанных с химиотерапией. Напротив, уменьшается проявление симптомов нейроэндокринной опухоли. В идеале все симптомы уходят. Улучшается качество жизни, и пациент чувствует себя здоровым человеком. Это лечение, как правило, проводится не просто месяцами, а годами и сопровождает пациента на протяжении всей истории развития болезни.
При прогрессировании болезни мы не отменяем эти препараты. Мы решаем вопрос о необходимости уменьшения интервалов между введениями, например, до двух или трех недель или увеличения разовой дозы препарата. И у нас в национальных рекомендациях, и в рекомендациях Европейского общества по лечению нейроэндокринных опухолей написано, что аналоги соматостатина при прогрессировании болезни не должны отменяться. Другой вопрос, что при принятии решения о назначении этих препаратов мы руководствуемся иммуногистохимическим исследованием. Я говорила, что мы можем посмотреть опухолевые клетки и увидеть на них рецепторы соматостатина второго и пятого типа. Этот вид иммуногистохимического исследования выполняется не во всех центрах, но в центре имени Блохина он много лет выполняется на высоком уровне. Второй метод диагностики этих рецепторов — это ПЭТ-КТ со специальным меченым препаратом, например, с 68Ga-DOTA-TATE. Опять-таки в нашем центре и во многих центрах это исследование делается, и если эти рецепторы на опухолевых клетках найдены, то пациенту назначаются аналоги соматостатина.
Только если нет возможности выполнения иммуногистохимического исследования по каким-то причинам, только в этой ситуации в рекомендациях написано, что аналоги соматостатина могут быть назначены просто так. Нам, как правило, помогает уровень специальных, как мы уже говорили, маркеров, которые мы определяем биохимически. Если эти маркеры повышены, то, конечно, аналоги соматостатина назначаются.
Применяется ли иммунотерапия для лечения этого вида опухолей?
Иммунотерапия представляет на сегодняшний день очень важный раздел лекарственного лечения злокачественных опухолей. Принцип именно этой иммунотерапии — растормозить собственный организм, собственную иммунную систему и научит ее узнавать опухолевую клетку и уничтожать ее, то есть сам иммунопрепарат никого не уничтожает. Он не уничтожает опухолевые клетки. Еще раз: он растормаживает собственные иммунные клетки конкретного организма.
К сожалению — это возможно не во всех случаях, — как мы не одинаково бегаем 100 метров, так и один организм может отличаться от другого по своему потенциалу, по потенциалу своей иммунной системы. Кроме того, и опухоли тоже различаются по возможности распознавания и уничтожения иммунной системой. Есть опухоли, которые кажутся чужеродными, распознать их легко, и успехи иммунотерапии в этих разделах значительно больше. Например, это рак легкого. Это, наверное, такая локализация, говоря о которой невозможно шагу ступить без упоминания современных иммунных препаратов. Это меланома. Опять-таки есть определенные особенности, которые выделяют эти нозологии. Именно благодаря этим своим особенностям они так хорошо лечатся иммунотерапией.
К сожалению, особенности нейроэндокринных опухолей совсем другие. К сожалению, стандартно иммунотерапия в широком смысле слова широко для лечения нейроэндокринных опухолей не используется. Есть определенные клинические ситуации, есть определенные исключения. В частности это достаточно низкодифференцированная нейроэндокринные опухоли, то есть нейроэндокринные опухоли с большим злокачественным потенциалом, обладающие так называемой мутационной нагрузкой. Это специальный тест. Что это такое? Это количество различных несинонимичных, неодинаковых мутаций.
В общем, теоретически такая возможность есть. Но, к сожалению, на практике успехи иммунотерапии совсем невелики, и до сих пор в крупных исследованиях получали скорее негативные результаты. Тем не менее, такие работы на сегодняшний день широко ведутся. Исследуются уже комбинированные стратегии добавления иммунных препаратов к каким-то режимам лекарственного лечения, химиотерапии в основном, еще раз повторю, в отношении нейроэндокринных опухолей с относительно высокой степенью злокачественности, если можно так сказать. Тем не менее, переходя к заключению, в рекомендациях такой опции нет и успехи иммунотерапии именно в этом разделе онкологии невелики.
Эффективна ли химиотерапия при нейроэндокринных опухолях?
Опять-таки есть химиопрепараты, которые широко распространены в Российской Федерации, а есть один уникальный препарат. Это первый препарат для лечения нейроэндокринных опухолей так называемый стрептозотоцин нейтрозопроизводный, которого никогда не было, нет и не будет в России. Впервые он был разработан для лечения метастатической меланомы. Просто сейчас метастатическая меланома лечится либо иммунотерапией, либо таргетной терапией, а тогда для лечения меланомы использовались химиопрепараты. В Российской Федерации был получен — тогда еще в Советском Союзе — другой препарат. Очень схожий по строению, тоже нейтрозопроизводное — араноза. В свое время он использовался для лечения меланомы, но, когда меланома ушла в другую область, родилась идея применения этого нейтрозопроизводного, российского араноза, для лечения нейроэндокринных опухолей.
Такие работы были проведены. В течение многих лет как раз центр имени Блохина — а препарат араноза был разработан у нас, непосредственно в центре имени Блохина. На самом деле на сегодняшний день, наверное, это единственный химиопрепарат, полученный, разработанный и изученный в Российской Федерации. Так вот эти работы велись достаточно долго, и было показано, что араноза обладает очень высокой эффективностью при нейроэндокринных опухолях определенного подтипа. Там показания достаточно строгие, в первой линии лечения. Все данные клинических исследований были представлены в Минздрав Российской Федерации. Было получено удостоверение и одобрено показание для этого препарата, и на сегодняшний день у нас есть оригинальный российский цитостатик для лечения нейроэндокринных опухолей. Еще раз повторю: он очень похож по строению на зарубежный стрептозотоцин, который одобрен и до сих пор широко используется в лечении нейроэндокринных опухолей.
БУГАЁВ Владислав Евгеньевич
к.м.н., хирург-онколог, врач-онколог отделения торакальной онкологии «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»
Химиотерапия при нейроэндокринной опухоли дыхательной системы
Если мы говорим о химиотерапии после радикально проведенной операции («адъювантная химиотерапия»), то необходимость ее проведения зависит от гистологической формы НЭО. Назначение химиотерапии после операции при типичном карциноиде не потребуется. При атипичном карциноиде адъювантная химиотерапия рутинно тоже не применяется, но в международных рекомендациях NCCN и ENETS ее назначение на индивидуальной основе рассматривается как допустимая опция лечения при наличии некоторых факторов.
У пациентов с исходно диссеминированным заболеванием (то есть с метастазами) или при рецидиве заболевания используются различные варианты лекарственной терапии — биотерапия (аналоги гормона соматостатина), таргетная терапия препаратом эверолимус или химиотерапия. Среди химиотерапевтических препаратов основными являются препараты платины (цисплатин и карбоплатин), этопозид, темозоламид и капецитабин. Также могут применяться и другие химиотерапевтические препараты.
Как применяется таргетная терапия у таких пациентов?
При нейроэндокринных опухолях легких и тимуса применяется препарат эверолимус, относящийся к группе препаратов таргетной терапии. Лечение этим препаратом общедоступно на бесплатной основе, с 2019 года он входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
Наиболее часто встречающимися побочными эффектами при его применении являются стоматит, кожные реакции (сыпь, зуд или сухость), усталость, боли в животе, диарея, снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобина.
Особенности применения этого препарата при лечении НЭО легких и тимуса такие же, как и при лечении опухолей других локализаций.
Эффективна ли химиотерапия при нейроэндокринных опухолях?
К сожалению, иммунотерапия обладает низкой эффективностью в лечении нейроэндокринных опухолей дыхательной системы и по этой причине не является стандартным методом лечения. Этот вид терапии может применяться при мелкоклеточном раке, однако для однозначного определения ее роли в лечении этой группы опухолей все еще проводится целый ряд исследований. При других, менее агрессивных формах НЭО (типичный и атипичный карциноид, крупноклеточный нейроэндокринный рак), иммунотерапия оказалась практически неэффективной, и поэтому в настоящее время не рассматривается как возможная опция в лечении.
БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191
Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России
РЕЦИДИВ
НА НАШЕМ РЕСУРСЕ ВЫ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ ПОЛНУЮ ИНФОРМАЦИЮ О ЗАБОЛЕВАНИИ, ПРОВЕРЕННУЮ ВРАЧАМИ
Что такое нейроэндокринная опухоль?Какие симптомы при нейроэндокринных опухолях?
Кто больше подвержен нейроэндокринным опухолям?
Какие обследования нужны для установления диагноза?
Какие виды лечения применяются при нейроэндокринных опухолях?
Какова роль операций при нейроэндокринных опухолях?
Какое лечение применяется при рецидивах нейроэндокринных опухолей?
Какие рекомендации есть пациентам после лечения нейроэндокринной опухоли?
поддержать проект
Поддерживая наш проект, вы помогаете нам делать больше полезных материалов для профилактики рака и поддержки онкологических пациентов. А еще — даете возможность для работы людям с инвалидностью. Таким образом все вместе мы меняем наше общество