ОБСЛЕДОВАНИЕ
История пациента
Я позвонила своему доктору Игорю Валериановичу Паниченко, который меня наблюдал после лечения рака матки. Он рекомендовал обратиться к торакальному хирургу Абу-Хайдару Омару Бассамовичу. В районной поликлинике мне снова дали направление в онкоцентр им. Н.Н.Блохина, так как я там стояла на учете и там была моя карта. Мне были проведены обследования: УЗИ, бронхоскопия, ПЭТ-КТ всего тела и ряд других процедур. Затем меня госпитализировали для взятия биопсии, которая показала онкозаболевание — аденокарциному, атипичную карциноидную опухоль легкого.
Я испытала стресс, но не такой сильный, как в первый раз, и была настроена бороться до конца. Была уверенность, что смогу победить болезнь, раз смогла это сделать в первый раз. В семье мои близкие переживали за меня, но старались не показывать виду, подбадривали, окружали заботой.
ОБСЛЕДОВАНИЕ: Ответы и рекомендации врача
Какие обследования нужны для установления диагноза?
Какие особенности диагностики есть у нейроэндокринных опухолей?
В чем сложность диагностики нейроэндокринных опухолей?
Какой прогноз на выздоровление есть у пациентов с распространенной стадией болезни?
д.м.н., онколог, заведующая химиотерапевтическим отделением «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина»
Обследования при нейроэндокринных опухолях
Какие обследования нужны для установления диагноза?
Методы обследований достаточно универсальны для онкологической патологии. В первую очередь мы берем биопсию, и под микроскопом изучается ткань образования либо метастаза. Как я уже говорила, есть особенности постановки патоморфологического диагноза нейроэндокринной опухоли. Есть морфологи, которые специализируются на этих опухолях. Все-таки это относительно редкая локализация. Кроме того, есть целый ряд иммуногистохимических тестов, которые опять-таки делает морфолог. Делаются срезы опухолевой ткани, ставится реакция: туда капаются специальные реактивы, проявляются те или иные рецепторы, экспрессия тех или иных молекул, после чего, глядя в микроскоп, морфолог оценивает, есть реакция или нет, и устанавливает окончательный диагноз, поэтому, безусловно, это патоморфологическое исследование играет ключевую роль в выборе тактики лечения. Оно должно проводиться в специализированном лечебном учреждении.
Распространенность нейроэндокринной опухоли, с одной стороны, оценивается достаточно универсально. Проводятся обследования, которые мы выполняем и для опухолей других локализаций. Например, КТ органов грудной клетки для оценки распространенности нейроэндокринной опухоли легких или тимуса, состояние регионарных лимфатических узлов, размеры опухоли, вовлеченности плевры, прорастание в какие-то соседние органы и структуры и так далее.
КТ, то есть компьютерная томография органов брюшной полости, малого таза. Обращаю ваше внимание, что эти исследования обязательно должны выполняться с внутривенным контрастированием. На сегодняшний день в России они доступны, мне кажется, во всех лечебных учреждениях и выполняются на хорошем, качественном уровне.
Есть определенные особенности диагностики непосредственно нейроэндокринных опухолей. Это ПЭТ-КТ, позитронно-эмиссионная томография, соединенная с компьютерной томографией, с определенным специальным препаратом, который взаимодействует непосредственно с клетками нейроэндокринной опухоли — так называемый пептид-рецепторная диагностика.
Почему важен анализ на биохимические маркеры для установления точного диагноза?
Это универсальный метод — гистологическое подтверждение диагноза. Для нейроэндокринных опухолей дополнительным методом, как я уже говорила, является анализ на биохимические маркеры. Этих маркеров очень много. Есть универсальные маркеры, которые мы берем при всех нейроэндокринных опухолях. Есть маркеры, связанные с локализацией и с характером самой опухоли, потому что, например, есть инсулиномы, они будут продуцировать инсулин, есть гастриномы, они будут продуцировать гастрит и так далее. Наверное, спектр биохимических маркеров должен все-таки определять врач.
При подозрении на нейроэндокринную опухоль в первую очередь, конечно, нужно обратиться к специалисту в профильное онкологическое учреждение. Но есть одна очень важная особенность диагностики. Это маркеры. Отношение к маркерам сейчас довольно сложно. Есть опухоли, при которых мы не советуем сдавать маркеры, которые назначались еще 10-15 лет назад. Абсолютно другая ситуация с нейроэндокринными опухолями. Они, как правило, синтезируют специфические маркеры. Эти маркеры известны, и сдать их очень просто. Это биохимический анализ. Таким универсальным маркером нейроэндокринных опухолей является хромогранин А.
Кроме того, достаточно часто мы назначаем анализ на серотонин и гистамин. Это опять-таки сдается кровь в большом количестве лабораторий. Необязательно для этого идти в специализированные центры. Кроме того, есть специальный анализ мочи на продукты распада веществ, синтезируемых нейроэндокринными опухолями. Он называется анализ мочи на ГИУК, гидроксииндолуксусная кислота. Собирается суточная моча. Единственная особенность: нужно знать, как правильно сдавать эти маркеры. Если вы сдаете маркеры в квалифицированной лаборатории, вам дадут памятку с необходимостью соблюдения определенной диеты и объяснят, что можно делать, а что нельзя перед сдачей маркера. Вам дадут памятку для сбора мочи и объяснят опять-таки, как это сделать. Если вдруг вам ответят в лаборатории: «Приезжайте, мы возьмем анализ и отправим его на диагностику», то в этой лаборатории, наверное, маркер сдавать не нужно. Памятка, инструкции обязательны. Их даст либо доктор, либо специалист в лаборатории, которая действительно хорошо занимается диагностикой нейроэндокринных опухолей.
Какие особенности диагностики есть у нейроэндокринных опухолей?
Я бы хотела рассказать еще об одной особенности нейроэндокринных опухолей, особенно высокодифференцированных опухолей. Это экспрессия рецепторов соматостатина. Как я уже говорила, это энтерохромаффинные клетки, которые вырабатывают определенные биологически активные вещества. У них есть еще одна особенность: на их поверхности есть определенные рецепторы. К этим рецепторам в организме есть молекула, взаимодействующая с рецептором. Рецептор называется рецептор соматостатина. Соответственно, на сегодняшний день разработаны методики определения экспрессии этих рецепторов. Это методики морфологические, иммуногистохимические, когда ставят специальную реакцию и под микроскопом патоморфолог смотрит, есть или нет рецепторы на поверхности опухолевой клетки нейроэндокринной опухоли.
Вторая группа методик — это методы радионуклидной визуализации, известная всем нашим пациентам методика исследования. Это ПЭТ-КТ, только со специальным веществом: не с глюкозой, а со специальным препаратом (68Ga-DOTATATE и так далее) — целый ряд пептид-радионуклидных препаратов. В общем, показания для этого исследования ставит специалист профильного центра. К сожалению, нередко, когда по месту жительства пациента отправляют на ПЭТ-КТ с глюкозой, стандартную методику, которая высокоэффективна для выявления других злокачественных опухолей, раков. Например, для рака желудка, для метастатического рака молочной железы и так далее подходит, но для нейроэндокринной опухоли, исходящей из желудка, для нейроэндокринной опухоли толстой кишки или тонкой кишки обычное ПЭТ-КТ с глюкозой не подходит, потому что не увидит в том числе метастазов. Такие особенности. Необходимо другое исследование. Тоже ПЭТ-КТ, но с другим препаратом. К сожалению, нередко мы встречаем пациентов, которым по месту жительства сделали ПЭТ-КТ с глюкозой — а это дорогостоящее исследование, — не выявили отдаленных метастазов в то время, как при использовании нужной методики, к сожалению, мы выявим отдаленные метастазы.
В чем сложность диагностики нейроэндокринных опухолей?
К сожалению, пациенты, как я уже говорила, по многу раз ходят на прием к различным специалистам. Было достаточно крупное исследование, которое показало, что в среднем до установления диагноза «нейроэндокринная опухоль» пациенты выполнили 11 визитов к врачам различных специальностей и посетили 5-6 специалистов различного профиля. Прежде чем им было выполнено какое-то исследование и был поставлен диагноз. Если это нейроэндокринная опухоль желудка, это довольно просто выполнить гастроскопию, и даже опухоль небольшого объема сразу будет обнаружена. А нейроэндокринную опухоль тонкой кишки так просто не увидишь, потому что эндоскопическое исследование должно проводиться либо на специальном аппарате, либо это должна быть капсульная эндоскопия. Многие нейроэндокринные опухоли выявляются уже на этапе метастатической стадии болезни. Это статистические данные: примерно у половины пациентов при установлении диагноза нейроэндокринной неоплазии — у нас немножко меняется классификация, терминология: сюда входят как нейроэндокринные опухоли высокодифференцированные с относительно благоприятным течением, так и нейроэндокринные раки — они отличаются агрессивным течением, но источник все тот же: нейроэндокринные клетки — в половине случаев диагноз устанавливается уже на этапе метастатической формы болезни, метастатической стадии, четвертой стадии. Это связано именно с тем, что первые симптомы расцениваются как проявление другого заболевания.
С какими стадиями нейроэндокринных опухолей пищеварительной системы пациенты приходят чаще всего?
Обращаются с разными стадиями, но при нейроэндокринной опухоли удельный вес четвертой стадии, метастатической стадии, очень высок. Он связан именно с тем, что пациенты долго ходят по врачам других специальностей, прежде чем диагноз нейроэндокринной опухоли поставлен.
Именно поэтому, к сожалению, буквально в половине случаев в момент установления диагноза уже выявляются отдаленные метастазы. Но пусть наших зрителей, наших слушателей это не очень расстраивает, потому что я уже говорила, что эти опухоли текут очень долго, годами. У нас есть очень много достаточно эффективных методов как лекарственного, так и локального лечения.
Какой прогноз на выздоровление есть у пациентов с распространенной стадией болезни?
Так как я уже сказала, нейроэндокринные опухоли стали выявляться и, к счастью, текут они в большинстве случаев достаточно благоприятно. У нас есть накопленный контингент, то есть пациенты, диагноз которым был поставлен 10 лет назад, 5 лет назад, 3 года назад. Действительно, цифры продолжительности жизни очень хорошие. С большинством нейроэндокринных опухолей, в том числе с метастатическими нейроэндокринными опухолями можно жить годами и даже десятилетиями, но эти опухоли лечения, безусловно, требуют.
Почему для установления диагноза лучше обращаться в специализированный онкоцентр?
Для установления диагноза нейроэндокринной опухоли требуется углубленное иммуногистохимическое исследование. К сожалению, не всегда у нас эти возможности, эти методы были в арсенале. Когда-то диагноз ставился на основании визуальной оценки. На сегодняшний день диагноз ставится на основании иммуногистохимического исследования с применением моноклональных антител к специфическим маркерам нейроэндокринной опухоли. Именно поэтому обязательно окончательный диагноз нейроэндокринной опухоли должен ставиться не просто в специализированном онкологическом учреждении, а в учреждении, которое прицельно занимается лечением пациентов с нейроэндокринными опухолями и нейроэндокринными раками. Таких центров в стране немного. Например, один из них — профильный центр Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Николая Николаевича Блохина, в котором мне посчастливилось работать. У нас в центре создан центр компетенций по нейроэндокринным опухолям, куда входят врачи всех специальностей. Не удивляйтесь — не все мы онкологи. Есть онкологи-патоморфологи, специалисты по рентгенодиагностике, эндоваскулярные хирурги, специалисты по лекарственному лечению, хирурги, занимающиеся профильно опухолями этой локализации. Такая специализация, создание таких профильных лечебно-диагностических центров принципиально сказывается не только на выявляемости нейроэндокринных опухолей, но и принципиально сказывается на результатах лечения.
Насколько эта диагностика доступна для жителей регионов?
Я уже говорила, что диагностикой нейроэндокринных опухолей и составлением плана лечения все-таки лучше заниматься в специализированных центрах. Таких центров в стране достаточно много. Это не только Национальные медицинские исследовательские центры, но в том числе и крупные онкологические диспансеры, которые, если можно так сказать, собирают у себя пациентов этого профиля, пациентов с нейроэндокринными опухолями и разворачивают у себя специальные методы диагностики — как патоморфологической (здесь нужны специальные реактивы, моноклональные антитела), так и, например, центры по диагностике ПЭТ-КТ со специальными препаратами (ПЭТ-КТ с 68Ga-DOTATATE). Это изотоп с пептид-рецепторным фрагментом. Он непосредственно взаимодействует с клетками. Да, действительно, этот вид обследования доступен не везде, но он и не должен быть везде доступен. Это специальный, достаточно дорогостоящий метод обследования, который должен назначаться по строгим правилам. Поверьте мне, каких-либо препятствий для назначения этого исследования нет, в том числе он доступен у нас, в нашем центре. Абсолютно бесплатный. У нас есть возможность назначить этот вид обследования в нужные сроки. Для этого не нужно полгода стоять в очереди. Но есть центры в стране, как я уже говорила, крупные онкологические диспансеры, где эти исследования выполняются в рутинной клинической практике. Другое дело, что на уровне небольших диспансеров или центров амбулаторной онкологической помощи их и не нужно разворачивать. Во-первых, это нерациональное использование средств. Во-вторых, и врачи, работающие на этих аппаратах, должны готовиться специальным образом и должны иметь достаточный объем практики.
БУГАЁВ Владислав Евгеньевич
к.м.н., хирург-онколог, врач-онколог отделения торакальной онкологии «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»
Диагностика нейроэндокринных опухолей дыхательной системы
Диагностикой и лечением нейроэндокринных опухолей дыхательной системы занимаются врачи-онкологи. Основной этап диагностики включает в себя выполнение компьютерной томографии, эндоскопического обследования и определения морфологического типа опухоли по результатам биопсии.
Для определения стадии заболевания используется комплекс диагностических процедур, в частности компьютерная томография и эндоскопические исследования. Стадия заболевания определяется размерами и локализацией опухоли, а также наличием или отсутствием метастазов в регионарных лимфоузлах или других органах.
По результатам полного обследования решение о выборе того или иного метода лечения принимается на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта.
Где лечиться?
Только ли в Москве есть хорошие специалисты?
БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191
Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России
ЛЕЧЕНИЕ
НА НАШЕМ РЕСУРСЕ ВЫ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ ПОЛНУЮ ИНФОРМАЦИЮ О ЗАБОЛЕВАНИИ, ПРОВЕРЕННУЮ ВРАЧАМИ
Что такое нейроэндокринная опухоль?Какие симптомы при нейроэндокринных опухолях?
Кто больше подвержен нейроэндокринным опухолям?
Какие обследования нужны для установления диагноза?
Какие виды лечения применяются при нейроэндокринных опухолях?
Какова роль операций при нейроэндокринных опухолях?
Какое лечение применяется при рецидивах нейроэндокринных опухолей?
Какие рекомендации есть пациентам после лечения нейроэндокринной опухоли?
поддержать проект
Поддерживая наш проект, вы помогаете нам делать больше полезных материалов для профилактики рака и поддержки онкологических пациентов. А еще — даете возможность для работы людям с инвалидностью. Таким образом все вместе мы меняем наше общество