лечение
какие варианты лечения нейроэндокринных опухолей существуют сегодня
ЛЕЧЕНИЕ: Ответ врача
- Какие виды лечения применяются при нейроэндокринных опухолях пищеварительной системы?
- Какие могут быть осложнения и как помогает правильное лечение?
- Какие врачи участвуют в лечении нейроэндокринных опухолей?
д.м.н., онколог, заведующая химиотерапевтическим отделением «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина»
Какие врачи и как лечат нейроэндокринные опухоли
Какие виды лечения применяются при нейроэндокринных опухолях?
Существуют очень важные общие принципы и протоколы лечения нейроэндокринных опухолей. Может быть, даже не протоколы, а общие принципы, потому что протокол предусматривает четкое следование схеме лекарственного лечения, но на самом деле они действительно выполняются очень четко, а общие принципы — это совсем другое дело. Такая дорожная карта, по которой должен идти наш пациент.
В первую очередь для нейроэндокринных опухолей решается вопрос о возможности хирургического лечения и удаления как первичной опухоли, так и метастазов. При этом особенностью, как я уже говорила, нейроэндокринной опухоли является важность в том числе и частичного удаления метастазов. Эта возможность обязательно обсуждается, и она может принести пациенту конкретную пользу, но, безусловно, показания для так называемой частичной циторедукции при невозможности полного удаления всех проявлений заболевания. Они обсуждаются на мультидисциплинарном консилиуме. Кроме того, важную роль играют любые локальные методы лечения. Например, при преимущественном поражении печени метастазами оценивается возможность и целесообразность применения каких-то локальных видов лечения, в частности различных видов эмболизации, радиочастотной абляции, резекции и так далее, то есть любой вид локального лечения, который может уменьшить массив нейроэндокринной опухоли, массив метастазов так называемую опухолевую нагрузку, для этой патологии может оказаться очень полезным.
При прогрессировании болезни решается вопрос о возможностях добавления какого-то локального вида терапии. Например, если это новый метастаз в печени, мы можем использовать те опции, которые уже использовались раньше. В каких-то ситуациях пациент переводится на химиотерапию. Есть такие менее агрессивные режимы химиотерапии и есть значительно более агрессивные режимы химиотерапии, которые назначаются при опухолях большей степени злокачественности с высоким так называемым индексом пролиферации, индексом активности опухолевых клеток, в достаточно редких случаях.
Есть показания и для инициальной, более активной стратегии. Более активные стратегии используются реже и заключаются в назначении аналогов соматостатина и химиотерапии сразу же в первой линии лечения. Это все-таки высокодифференцированные, но более агрессивные по подтипу, по подварианту нейроэндокринные опухоли.
Нейроэндокринные раки — это повод для назначения достаточно интенсивных схем химиотерапии.
Какие могут быть осложнения и как помогает правильное лечение?
Необходимость обращения в специализированный центр и необходимость установления точного диагноза в том числе связана с теми лечебными возможностями, которые у нас появились. Как я уже говорила, особенность нейроэндокринных опухолей это выделение биологически активных веществ. Эти биологически активные вещества работают в организме. К сожалению, кроме таких симптомов, которые портят качество жизни пациентки, как я уже говорила, приливы, например, изменение внешнего вида, симптомы могут осложнять саму жизнь и вызывать серьезные изменения других органов и систем.
Например, развитие карциноидного сердца. Когда-то это был такой термин, это был диагноз — карциноидное сердце, и, к сожалению, именно он при карциноидном синдроме приводил пациента к гибели. Сейчас у нас есть очень комфортные варианты лечения карциноидного синдрома, блокирующие выброс этих биологически активных веществ. Пациенты годами получают такое лечение. Оно не мешает вести абсолютно обычный образ жизни: работать, жить в полную силу, путешествовать и так далее, то есть это не химиотерапия. Подавляющее большинство нейроэндокринных опухолей не должно лечиться химиотерапией. Это специальные виды биологической терапии или таргетной терапии. Эти виды лечения предотвращают осложнения, от которых раньше погибали пациенты, поэтому пациенты у нас могут жить годами и вести абсолютно нормальный образ жизни. В большинстве случаев мы можем приравнять метастатическую нейроэндокринную опухоль к хронической болезни, которая лечится наряду с гипертонией.
Соответственно, особенностям диагностики есть и особенности лечения. Есть рецепторы соматостатина на опухолевых клетках, и пациенты могут получать высокоэффективное комфортное лечение аналогами соматостатина. Препараты этого класса не токсичны. Это не химиотерапия, хотя назначают эти препараты химиотерапевты. Это очень удобное лечение, потому что существуют пролонгированные формы с введением один раз в четыре недели. Эти препараты в первую очередь купируют симптомы, проявление нейроэндокринных опухолей: нормализуется давление, прекращаются приливы, прекращаются приступы одышки, купируется диарея — пациент начинает жить нормальной жизнью. Знаете, к сожалению, в ряде случаев при прогрессирующих нейроэндокринных опухолях диарея достигает таких масштабов, что пациент боится выйти на улицу, боится пойти в магазин, потому что позыв может настигнуть его в любой момент или приступ одышки, имитирующий бронхиальную астму как пример. Это действительно очень тяжелая симптоматика.
Хорошо переносимые препараты полностью купируют в большинстве случаев эти симптомы и не просто нормализуют, а повышают качество жизни наших пациентов. Кроме того, эти препараты обладают прямым противоопухолевым эффектом. Я бы использовала такой термин, что обладают антипролиферативным эффектом, но, переводя на обычный язык, останавливают деление опухолевых клеток, останавливают прогрессирование. Именно с препаратами этого класса и связана эта возможность в течение многих лет контролировать в том числе и метастатический процесс, четвертую стадию, и обеспечить нашим пациентам очень высокую продолжительность жизни.
Какие врачи участвуют в лечении нейроэндокринных опухолей?
Главное — это поставить точный диагноз и оценить распространенность нейроэндокринной опухоли. Дальше мы обсуждаем каждый клинический случай в центре компетенций. Центр компетенций у нас работает на постоянной основе. В нашем центре выделен специальный профильный кабинет в консультативном отделе, даже два профильных кабинета, в которых прием пациентов, назначение обследований ведут специалисты, всю жизнь занимающиеся диагностикой и лечением нейроэндокринных опухолей. Дальше, в зависимости от локализации, характера болезни, патоморфологических особенностей и распространенности процесса мы обсуждаем план лечения на центре компетенций. В работе центра компетенций обязательно принимают участие профильные хирурги непосредственно по локализации этой опухоли, потому что обязательно решается вопрос о возможности удаления нейроэндокринной опухоли. Соответственно, если речь идет о нейроэндокринных опухолях легких, это торакальные хирурги. Если речь идет о нейроэндокринной опухоли с локализацией в брюшной полости, это абдоминальные хирурги.
Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы — очень частая локализация. У нас есть профильное отделение с хирургией поджелудочной железы. Метастазы в печени, соответственно, это то же самое отделение. Они занимаются хирургией печени и поджелудочной железы. Если речь идет об эндоскопическом удалении, это эндоскописты. Кроме того, в работе центра компетенций принимают участие диагносты. Есть определенные особенности, как я уже говорила, нужно назначить определенный вид ПЭТ-КТ. Иногда ПЭТ-КТ с глюкозой при нейроэндокринной опухоли грей-3 более высокой степени злокачественности, иногда профильное ПЭТ-КТ только для нейроэндокринной опухоли с 68Ga-DOTATATE, как я уже говорила. Это нейроэндокринные опухоли высокодифференцированные низкой степени злокачественности. Есть определенные симптомы, характерные для нейроэндокринной опухоли.
Очень важно, что в работе центра компетенций принимают участие так называемые интервенционные хирурги. Как я уже говорила, очень важным вопросом в лечении нейроэндокринной опухоли является возможность применения локальных видов лечения. Если хирурги, например, не могут удалить все метастазы в печени, то существуют методы дополнительного локального лечения, например, эмболизация метастазов, радиочастотная абляция, использование определенных видов локальной лучевой терапии — кибернож и так далее. Все эти профильные специалисты участвуют в работе центра компетенций. Мы рассматриваем картинки, компьютерные томограммы. Рассматриваем, оцениваем степень распространенности и обсуждаем возможность применения того или иного вида локального лечения. Это очень важная опция в лечении нейроэндокринных опухолей.
Конечно, в работе центра компетенций принимают участие химиотерапевты, хотя, как я уже говорила, химиотерапия как таковая, цитостатики занимают очень маленькое место в лечении этих опухолей, а биотерапия или таргетная терапия используются очень широко. Мне кажется, только такое мультидисциплинарное обсуждение может помочь нам избежать ошибок и выбрать правильный индивидуальный подход для лечения конкретного пациента, а непосредственно выполнять, например, опции лекарственного лечения, получать инъекцию препарата один раз в четыре недели. Долго, достаточно долго — месяцами. Или начать таргетную терапию. Это пероральные таблеточные виды терапии, которые мы назначаем на определенный промежуток времени.
Это лечение пациент получает по месту жительства, после чего приезжает на контрольное обследование. На контрольное обследование, конечно, лучше приехать в тот центр, который назначил лечение, но, к сожалению или к счастью, у нас страна очень большая, иногда приехать трудно, поэтому мы, как правило, даем рекомендации таким образом, что нужно провести в определенные сроки контрольное обследование, очень четко указываем, какие виды исследований должны использоваться, с чем мы сравниваем новое исследование, с какой датой, с каким исследованием сравниваем, чтобы правильно оценить динамику, и при отсутствии отрицательной динамики рекомендовано продолжать это лечение. Это помогает пациентам минимизировать необходимость таких дальних визитов с перелетами, но получать наиболее эффективное лечение. Для этого совершенно не нужно жить в регионе расположения национального медицинского центра.
Кроме того, я бы хотела добавить, что на сегодняшний день очень широко распространились технологии телемедицины, но в плане диагностики нейроэндокринных опухолей телемедицина не годится. Очень часто, как я уже говорила, мы должны пересмотреть гистологические препараты, поставить какие-то реакции, выполнить какой-то метод обследования, а в плане оценки эффективности лечения и принятия тактики о дальнейшей терапии это вполне возможно, поэтому телемедицина очень широко используется в мониторинге, оценке эффективности лечения наших пациентов и для дальнейшей, так сказать, маршрутизации пациентов мы тоже используем эту опцию.
Отличается ли лечение нейроэндокринных опухолей в России и за рубежом?
Я хочу сказать, во-первых, что лечение почти не отличается и в принципе, Российская Федерация обеспечивает очень высокий уровень бесплатного лекарственного лечения. Когда мы говорим о лечении злокачественных опухолей за границей, мы никогда не говорим, за чей счет, а, например, в Соединенных Штатах отдельно существует национальные рекомендации по лечению злокачественных опухолей. Они действительно очень хорошие. Все последние достижения немедленно погружаются в национальные рекомендации. Они несколько раз в год обновляются. Обычно четыре версии, но иногда год еще не закончился, а уже какая-то очередная новая версия с номером за следующий год. Специалисты отслеживают все значительные онкологические новости и немедленно погружают их в рекомендации национальной онкологической сети.
Но при этом никто не говорит о том, что эти рекомендации в реальной клинической практике никто не должен выполнять, а лечение граждан определяется только размером страховки. В отличие от этого подхода, все, что есть в российских национальных рекомендациях, полностью обеспечивается государством. По объему бесплатной онкологической помощи Российская Федерация если не лучшая, то реально одна из лучших стран мира. Действительно, наши пациенты имеют возможность получать совершенно бесплатно те виды лечения, которые недоступны гражданам США, Великобритании целого ряда стран Европы. Как член Европейского и Американского научных обществ клинических онкологов я знаю об этом не понаслышке.
В отношении нейроэндокринных опухолей у нас действительно очень хорошие всеобъемлющие рекомендации, и наши пациенты абсолютно бесплатно обеспечиваются государством полностью в разделе биотерапии. Пациенты полностью обеспечены аналогами соматостатина. Я уже говорила, что эти препараты применяются годами. Это действительно важный факт, сегмент лечения нейроэндокринных опухолей.
Кроме того, при прогрессировании болезни мы часто увеличиваем дозу препарата, уменьшаем интервалы между циклами, и эти наши рекомендации выполняются без особых проблем. Кроме того, раздел таргетной терапии для наших пациентов тоже полностью обеспечен.
Какие опции лечения доступны пациентам при прогрессировании заболевания?
Одним из интересных видов лечения нейроэндокринных опухолей, как правило, прогрессирующей после предшествующих видов лекарственного лечения — по мировым рекомендациям, как правило, нужно прогрессирование, уже некая резистентность к одобренным видам лекарственного лечения — есть особый вид терапии, действующий для нейроэндокринных опухолей. Это радионуклидная терапия пептидных рецепторов — все тех же самых рецепторов соматостатина, которые расположены на поверхности клеток нейроэндокринных опухолей. К сожалению, на сегодняшний день этот вид лечения непосредственно в Российской Федерации не проводится, но работы по получению этого особенного препарата — это конъюгат изотопа с пептидом — уже начаты в частности в нашем центре, Национальном исследовательском центре имени Блохина. Мы будем надеяться, что этот вид терапии тоже скоро будет доступен для наших пациентов.
Раньше пациентов с исчерпанными опциями лечения Министерство здравоохранения Российской Федерации по показаниям достаточно широко направляло на этот вид терапии за рубеж. Такая опция у нас продолжает действовать, но еще раз повторю, что мы надеемся, что скоро непосредственно здесь, в России, мы сможем обеспечить наших пациентов этим современным персонализированным видом лечения нейроэндокринных опухолей. Насколько я знаю, такие работы по получению этого препарата, клинические исследования ведутся не только в нашем институте.
БУГАЁВ Владислав Евгеньевич
к.м.н., хирург-онколог, врач-онколог отделения торакальной онкологии «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»
Как подбирается схема лечения пациенту с нейроэндокринной опухолью дыхательной системы?
Первоочередный фактор — это гистологический тип опухоли, определяемый по результатам биопсии. Во-вторых, выбор метода лечения зависит от размеров, локализации опухоли, наличия или отсутствия метастазов в лимфоузлах и других органах, а также от возможности выполнить радикальную операцию по удалению опухоли.
Учитывая крайне редкий характер опухоли, ее лечение на современном уровне возможно лишь в крупных клиниках, где лечением таких пациентов занимаются на постоянной основе. Поэтому при выборе места лечения прежде всего необходимо обратить внимание на имеющийся у клиники опыт и количество ежегодно пролечиваемых пациентов.
Существенных различий в подходах к лечению за рубежом и в России нет. Лечение нейроэндокринных опухолей в России проводится по национальным клиническим рекомендациям, которые составлены в соответствии с международными рекомендации Европейского общества по изучению НЭО (ENETS) и Национальной онкологической сети США (NCCN).
Что поможет избежать ошибок в выборе тактики лечения?
Как уже было сказано, очень важно до начала лечения правильно определить морфологический тип нейроэндокринной опухоли. Для этого необходимо проведение дополнительного метода гистологического исследования, а именно — иммуногистохимическое (ИГХ) исследование. В правильной интерпретации результатов этого исследования большую роль играет экспертность врача-патоморфолога. Поэтому с целью минимизации ошибки в результатах ИГХ-исследования мы в своей практике в большинстве случаев запрашиваем получение второго мнения по уже проведенному ИГХ-исследованию. Это позволяет быть уверенным в правильности диагноза, а соответственно, и назначенного лечения.
руководитель юридического направления инклюзивного проекта Everland
БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191
Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России
ОПЕРАЦИИ
НА НАШЕМ РЕСУРСЕ ВЫ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ ПОЛНУЮ ИНФОРМАЦИЮ О ЗАБОЛЕВАНИИ, ПРОВЕРЕННУЮ ВРАЧАМИ
Что такое нейроэндокринная опухоль?Какие симптомы при нейроэндокринных опухолях?
Кто больше подвержен нейроэндокринным опухолям?
Какие обследования нужны для установления диагноза?
Какие виды лечения применяются при нейроэндокринных опухолях?
Какова роль операций при нейроэндокринных опухолях?
Какое лечение применяется при рецидивах нейроэндокринных опухолей?
Какие рекомендации есть пациентам после лечения нейроэндокринной опухоли?
поддержать проект
Поддерживая наш проект, вы помогаете нам делать больше полезных материалов для профилактики рака и поддержки онкологических пациентов. А еще — даете возможность для работы людям с инвалидностью. Таким образом все вместе мы меняем наше общество